Памятка застрахованному лицу в системе обязательного медицинского страхования

Оглавление статьи

Медицинские услуги, включенные в программу

Высокотехнологичные услуги предоставляются лицам, заболевания которых не поддаются обычному лечению и требуют каких-либо специализированных методов диагностики и процедур с использованием ресурсоемких технологий (сложные хирургические операции, гинекология, экстракорпоральное оплодотворение и т.д.). Тут нужно отметить, что не все виды такой помощи включены в базовую программу. Туда, например, не входят абдоминальная хирургия поджелудочной железы, ряд процедур из области нейрохирургии, эндопротезирование и многое другое (подробный список находится в приложении к документу, всего 1007 позиций). Это не значит, что помощь подобного вида не будет оказываться гражданам бесплатно, просто их финансовое обеспечение осуществляется напрямую из Федерального фонда, поэтому количество таких процедур ограничено, и, как правило, они выполняются в порядке очередности. Например, в 2016 году по этому направлению было выделено более 80 миллиардов рублей из федерального бюджета, а в 2017 году — порядка 96,6 миллиардов рублей.

Где получить полис ОМС

ООО “Капитал Медицинское Страхование”;
СК “ИНГОССТРАХ-М”;
АО “Страховая компания “СОГАЗ-Мед”;
ООО “СМК РЕСО-Мед”;
АО “Страховая группа “Спасские ворота-М”;
ООО “МСК “МЕДСТРАХ”;
АО “МАКС-М”.

Человек часто стоит перед выбором, в какой компании оформить полис ОМС, если все они работают по одинаковым правилам и программам.

Чтобы выбрать страховую компанию, выдающую полис ОМС, следует обратить внимание:

на срок работы на рынке ОМС;
режим работы;
доступность офиса;
круглосуточную горячую линию;
максимальный охват регионов;
наличие интернет-чатов;
возможность онлайн консультаций.

Будет правильным заключить договор с той СК, с которой ранее человек работал по другим видам страхования и остался доволен обслуживанием. Раз в год застрахованный может сменить страховщика, если недоволен его работой.

Кроме страховой компании человек имеет право выбрать поликлинику по полису ОМС, к которой он прикрепляется, и сменить врача. Поликлинику лучше выбирать с учетом:

доступности,
оснащенности,
наличия узких специалистов,
рейтинга медицинской организации.

Информацию можно почерпнуть на официальном сайте поликлиники, а с ее рейтингом – на сайте регионального департамента здравоохранения.

Кроме государственных и муниципальных поликлиник и стационаров бесплатные услуги в рамках ОМС оказывают аккредитованные частные клиники. Сейчас их на рынке более 3 тысяч. Попасть туда на диагностику или лечение можно по направлению врача медицинского учреждения, к которому прикреплен застрахованный.

Если человек по ОМС выбирает поликлинику не по своему месту жительства, он должен понимать, что не сможет вызвать из нее врача на дом. Вызвав врача по месту жительства, ему нанесет визит врач, у которого нет его карточки и который не знаком с состоянием его здоровья.

Высокотехнологично и бесплатно: как сделать МРТ и КТ по ОМС

Такие дорогостоящие обследования, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, тоже доступны по полису ОМС. Но нужно предварительно уточнить у выдавшей полис страховой компании, входит ли конкретная услуга в перечень процедур, оплачиваемых по страховке.

Сделать томографию бесплатно получится только при наличии показаний и направления от лечащего врача с подписями и печатями. Иногда для получения такого документа потребуется пройти врачебную комиссию.

Обычно в направлении указано учреждение, где нужно пройти обследование (это может быть и частная клиника, участвующая в системе ОМС), дата и время проведения процедуры. По законодательству срок ожидания МРТ, КТ и ангиографии не должен превышать двух недель с даты, когда врач назначил обследование. Если есть подозрение на развитие у пациента онкологических заболеваний, то диагностику должны провести ещё быстрее – в пределах трёх рабочих дней.

Где можно лечиться с полисом ОМС

После получения полиса ОМС, необходимо прикрепиться к медицинской организации. Для этого застрахованный обращается в территориальное медицинское учреждение, пишет заявление о прикреплении, прилагая необходимые копии документов. А именно: копия паспорта, копия медицинского полиса, копия пенсионного страхового свидетельства.

Прикрепление к поликлинике позволит гражданам записываться к специалистам через мобильный, или стационарный компьютер, вызывать врача на дом, а также диспансеризироваться.

В Москве в данный момент существует ЕМИАС — это единая медицинская информационно-аналитическая система.

Основные параметры — высококачественное, комфортное и быстрое предоставление услуг для граждан. Избавление медицинского персонала от излишней бумажной работы, а руководству упростить анализ большого количества информации для улучшения и модернизирования системы здравоохранения.

Данная система позволяет:

Гражданам Москвы:

получать информацию о графике работы специалистов;
удобная запись на прием;
получать больше внимания от специалиста (врач заранее знает, кто записан на прием).

Медицинским работникам учреждений Москвы:

упрощать административную работу;
уделять больше времени больным;
мгновенная загрузка истории болезни;
упрощать выдачу рецептов (используя электронную форму);
планировать вторичный прием пациента.

Система ЕМИАС включает в себя следующие виды сервисов:

сбор информации о работе подразделений медицины;
электронная регистратура — эффективное управление потоками пациентов;
электронные карты больных — систематизация и унификация данных о пациенте;
электронные рецепты — позволяет максимально быстро выписать нужные препараты;
листки нетрудоспособности — позволяет выписывать электронный больничный лист больному;
лабораторный сервис — новые стандарты клинико-диагностической работы;
персонифицированный учет;
облачная бухгалтерия.

Цифровые системы значительно облегчают жизнь людей. Больные избегают изнурительного ожидания своей очереди в бесконечных очередях, записываясь заранее на прием. Иногородние — избегают двойного обращения в организацию по одному и тому же вопросу (например, запись к врачу). Получение справок различного характера,стало быстрее и проще. Прохождение медицинских комиссий улучшилось по качеству за счет увеличения количества времени на осмотр. Электронную карту, а также сколько было потрачено средств на лечение также можно увидеть в личном кабинете. По такой цифровой истории болезни можно отследить динамику: положительную или отрицательную. Такие блага, несомненно, скажутся на улучшении качества жизни человека.

Виды полисов ОМС

Кроме выбора СК и поликлиники приходится решать, какой полис ОМС приобрести. Существует 3 формы полиса:

на бумажном носителе со штрих-кодом;
в виде электронной чипованной пластиковой карточки;
в виде УЭК (универсальной электронной карточки).

Все три вида полиса дают одинаковые возможности лечения. УЭК содержит информацию не только о полисе ОМС, но и заменяет СНИЛС, банковскую карту, проездной и является носителем цифровой подписи. Поучить электронную карту можно только в специальных пунктах. Ее удобство состоит в отсутствии необходимости ее продления.

С 2011 года начался переход на новую форму бумажного полиса, но документы старого образца принимаются наравне с новыми.

Закон об обязательном медицинском страховании №326

ФЗ №326 вступил в силу в 2011 году и обязал граждан и иностранцев, живущих в стране, получить полис медицинского страхования. Программа была внедрена как гарантия соблюдения конституционного права граждан на бесплатный доступ к медицинскому обслуживанию. За застрахованных лиц платят:

работодатели за наемный персонал или за самих себя, в случае самозанятых;
бюджеты разных уровней – за пенсионеров, детей и безработных.

При этом граждане вправе самостоятельно выбрать:

Страховую компанию.
Медучреждение. Прикрепиться для обслуживания можно к любому учреждению, вне зависимости от места прописки или временного проживания.
Лечащего врача – если у пациента есть пожелания к назначению врача, можно подать заявление главврачу.

Комплекс доступных услуг по ОМС формируется на двух уровнях: правительственном, по базовой программе, и власти субъекта федерации по территориальной. Вторая дополняет первую и застрахованные обслуживаются именно по территориальной программе.

Иные изменения в системе ОМС

Помимо регламентации работы федеральных медицинских организаций, оказывающих медпомощь в рамках базовой программы ОМС, в Закон № 326-ФЗ внесены и другие поправки. Перечислим только три из них.

1. Медпомощь должна быть предоставлена вне зависимости от места проживания пациента, что тоже призвано обеспечивать ее доступность. Согласно ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ учреждения здравоохранения обязаны оказывать помощь пациентам как в пределах территории субъекта РФ, в котором гражданину выдан полис ОМС (в этом случае помощь предоставляется в рамках территориальной программы ОМС), так и за пределами субъекта РФ, где гражданину выдан полис (тогда помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС). В первой ситуации медпомощь оплачивается страховой медицинской организацией, а во второй – территориальным ФОМС (ч. 2.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению медпомощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории региона, в котором выдан полис ОМС, передано на уровень субъекта РФ (п. 6 ч. 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ).

2. В договоре на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемом с учреждением здравоохранения, должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального ФОМС проводить медико-экономический контроль. Кроме того, оплачивать такую помощь можно по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи и на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 4.1, 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

3. Нормативный размер средств, предоставляемый территориальным ФОМС страховой медицинской организации на ведение дела по ОМС, уменьшен. Если раньше на эти расходы предусматривалась сумма в размере от 1 до 2 % объема средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, то сейчас лимит сокращен до 0,8 – 1,1 % (ч. 18 ст. 38 Закона № 326-ФЗ). Как сказано в пояснительной записке к проекту № 1027750-7, такое изменение связано со сложившейся в регионах структурой затрат страховых медицинских организаций и общим увеличением средств ОМС. Высвободившиеся денежные средства предполагается направить на реализацию территориальных программ ОМС.

* * *

Кратко сформулируем ключевые изменения, которые напрямую касаются учреждений здравоохранения.

1. Федеральные медицинские учреждения теперь могут оказывать специализированную медпомощь (в условиях стационара и дневного стационара) в рамках базовой программы ОМС. Финансировать такую работу будет ФФОМС. В федеральное учреждение пациент направляется учреждением здравоохранения, проводящим лечение в рамках территориальной программы ОМС. При наличии нескольких федеральных учреждений, предоставляющих специализированную помощь по конкретному заболеванию, у пациента появляется возможность выбора федеральной медицинской организации.

2. Учреждение здравоохранения, работающее в рамках территориальной программы ОМС, обязано принять пациента вне зависимости от субъекта РФ, в котором ему выдан полис ОМС. В «родном» регионе оказанную медпомощь, как и раньше, оплачивает страховая медицинская организация – из средств, предназначенных для реализации территориальной программы ОМС. За пределами «родного» региона помощь оплачивает территориальный ФОМС, но уже из средств, выделенных на базовую программу ОМС.

Базовая программа

Базовая программа – это гарантированный пакет медуслуг для застрахованного лица. На нормы его предоставления и финансирования ориентируются регионы при составлении программ и страховщики по ДМС, составляя пакет полисов эконом-класса. На 2019 год базовый набор по ОМС установлен постановлением правительства №1506 от 10.12.2018 года.

Содержание базовой программы

Страховщикам и чиновникам, отвечающим за территориальные программы, базовая задает:

уровень нормативов предоставления помощи в натуральном и финансовом видах – какое среднее количество посещений врача, процедур и денежных средств приходится на одно застрахованное лицо;
формулу расчета тарифов и распределение обязательств между бюджетами разных уровней;
основные требования к условиям и качеству оказания помощи;
критерии доступности медуслуг.

Для гражданина установленные правительством опорные стандарты определяют:

какое лечение он может получить бесплатно;
какие профилактические и диагностические процедуры можно пройти по полису;
какие болезни и состояния покрывает ОМС.

Виды медицинских услуг по базовой программе

ОМС в базовой комплектации покрывает лечение всех органов и систем человеческого организма, травм, отравлений, психиатрических расстройств и других заболевании и состояний. Пациенту гарантируется оказание помощи:

скорой, неотложной, первичной;
паллиативной;
специализированной.

Гражданин может пройти комплекс диагностических и профилактических мероприятий, в том числе ежегодный профосмотр. Имеет возможность лечиться в амбулаторных условиях или на дневном стационаре, воспользоваться ключевыми услугами стоматолога за счет страхователя. Для женщин предусмотрен набор услуг по сопровождению беременности, родам, пренатальной диагностике плода. Полис покрывает отдельные виды высокотехнологичной помощи, хирургическое лечение, химеотерапию.

Нюанс заключается в определении суммы средств, выделяемой страховщиком на каждый из видов лечения. В 2019 году на урологические операции отводится от 132 до 264 тысяч рублей, которые должны покрыть все расходы, связанные с лечением, в том числе зарплату персонала, доставку пациента, при необходимости, расходные материалы и медикаменты.

Территориальная программа

Территориальная программа страхования регламентируется законами субъекта федерации. Статья 36 Закона об ОМС предлагает местным законодателям:

учесть особенности климата, техногенных факторов и заболеваемости, характерные для региона;
самостоятельно определить виды страховых случаев и услуги, которые дополнят базовую программу для жителей региона;
установить нормативы финансирования на каждого застрахованного на уровне, не ниже общефедеральных.

Оплачиваются дополнительные опции для населения за счет местного бюджета.

Содержание территориальной программы

Ежегодно власти каждого субъекта федерации устанавливают собственные:

нормативы среднегодового пользования медуслугами в натуральном исчислении – сколько раз в среднем гражданин обращается на прием, вызывает скорую;
бюджет территориальной программы, с указанием источников поступлений и норм расходов на каждого застрахованного;
статистику доступности медуслуг, оценку качества по установленным правительством параметрам;
собственные перечни страховых случаев, лекарств, доступных по ОМС бесплатно или со скидкой и другие нормы, расширяющие базовые стандарты в регионе.

Документы субъектов федерации о составе территориальных программ на текущий год публикуются на сайтах местных органов власти и территориальных отделений Фонда ОМС.

Виды мед услуг по территориальной программе

Условия регионального пакета отличаются в субъектах федерации и расширяют условия базовой программы. Они зависят от климатических и демографических условий, возможностей медицинской инфраструктуры, среднестатистического уровня доходов.

В 2019 году в Москве финансирование одного вызова скорой за счет средств ОМС составит 6 227, 72 рубля, а в Якутии — 6826 рублей. Профилактический визит застрахованного в поликлинику в столице оценивается в 1 682 рубля, а в Республике Саха — 1494 рубля. Среднестатистические расходы на территориальную часть медстраховки одного жителя столицы составят 31 993,32 рубля, а жителя Якутии — 9 760,66 рублей.

Перечень базовых услуг — что входит?

В перечень базовых услуг входит:

оперативное вмешательство;
диагностика;
консультации врача;
анализы;
услуги стоматолога и гинеколога;
нахождение в дневном стационаре;
амбулаторная помощь;
покупка лекарств на льготных условиях (только для определенных категорий граждан);
диспансеризация;
иные услуги.

Оперативное вмешательство

В рамках данных услуг можно получить помощь только для устранения вреда здоровью и жизни человека. Косметологическая хирургия не входит в базовые услуги.

Стоматологические услуги

В стоматологические услуги входит:

первичный осмотр, консультация врача;
рентгенография, при необходимости (необходимость определяет лечащий врач);
лечение заболеваний десен и зубов (в т.ч. кариес);
физиотерапия;
удаление зубов;
проведение операций в полости рта;
иные услуги, предусмотренные программой.

Гинекологические услуги

В список гинекологических услуг входит:

первичный осмотр и консультация;
забор мазка;
ведение беременности;
ультразвуковое исследование малого таза (при назначении лечащим врачом);
квота на экстракорпоральное оплодотворение, но не более 2 раз в течение года;
различные дополнительные анализы в рамках лечения.

Дневной стационар — обследование и лечение

Дневной стационар — структурное подразделение на территории медицинского учреждения, создан для кратковременного пребывания больного. Размещаются люди, для которых не требуется наблюдения и контроля со стороны медицинского работника в круглосуточном режиме.

В дневной стационар госпитализируются лица для диагностики, реабилитации и лечения. Но нужно быть готовым к тому, что если пребывание в дневном стационаре не даст положительной динамики в улучшении здоровья, то пациент направляется в стационар, где под постоянным наблюдением врачей будет осуществляться дальнейшее лечение. В рамках ОМС определяются показания и противопоказания для пребывания в дневном стационаре, а также сроки нахождения на лечении и перечень лекарственных средств для лечения больного.

Оплата полиса и услуг медицины

Базовая программа на текущий год устанавливается постановлением правительства Российской Федерации, и регулирует исполнение гарантий, а также разновидности помощи. На ее основе субъекты РФ принимают территориальные программы, в которых, так же как и в основной, прописаны единые тарифы на оказание медицинских услуг.

В программу входит:

заработная плата медицинского работника;
начисления на оплату труда, являющиеся обязательными;
покупка инструментов, оборудования, медикаментов и расходников;
закуп реактивов;
лабораторные исследования;
иные диагностические мероприятия.

Медицинским учреждениям денежные средства перечисляют страховые компании после обращения больного. Перед обращением в медицинскую организацию можно обратиться страховую компанию, для уточнения действующего перечня бесплатных услуг на территории Вашего субъекта. Страховая компания также регулирует негативные моменты при общении пациента с медицинской организацией, в том числе отказы по направлению на то или иное лечение, неадекватное отношение со стороны медицинских работников.

Полис ОМС выдается гражданину бесплатно. Оплата за полис ОМС страховым компаниям происходит за счет средств фонда социального страхования. Денежные средства поступают в фонд от работодателей за работающих граждан и из региональных бюджетов за неработающих граждан.

Невозможно получить за счет бюджетных средств такие услуги: пластические операции косметологического характера, зубное протезирование, услуги гомеопата, приобретение лечебных препаратов без назначения врача, проводить экспертизы, прохождение лечения на дому без особых предписаний.

Заключение

Целью реформирования системы ОМС является обеспечение доступности медицинской помощи гражданам, которые нуждаются в медицинской помощи с использованием современных методов лечения. Медицинские организации федерального подчинения, подавшие соответствующую заявку и включенные в единый реестр, смогут заключить договоры непосредственно с ФФОМС и предоставлять специализированную медицинскую помощь (в том числе, высокотехнологичную) в рамках базовой программы ОМС. Федеральные медицинские организации параллельно могут оказывать первичную помощь в соответствии с территориальной программой ОМС.

ФФОМС будет проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями федерального подчинения.

Реформа повлекла снижение нормативного размера средств, предоставляемых территориальным фондом ОМС страховой медицинской организации, на расходы на ведение дела по ОМС, который устанавливается в диапазоне от 0,8% до 1,1% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам (ранее от 1% до 2%).

Разумеется, преобразования в системе здравоохранения вызвали острую общественную дискуссию.

Представители Министерства здравоохранения убеждены, что нормативы отчислений на ведение дел во многих регионах и без того невысоки, изъятие средств сопряжено с возвратом части полномочий страховщика ФФОМС, издержки страховых организации снижаются за счет подключения сервисов госуслуг и многофункциональных центров.

Сторонники реформы отмечают, что недофинансирование федеральных центров со стороны субъектов приводило к оттоку квалифицированных специалистов. С другой стороны, высокотехнологичная помощь является дорогостоящей и неподъемной для некоторых региональных бюджетов, а новый порядок позволит расширить доступ пациентов к ней. Прямое финансирование, по мнению спикера Государственной Думы В. Володина, позволить исключить «лишнее» звено в виде страховых медицинских организаций.

Некоторые эксперты высказываются о поспешности легализации двух подсистем ОМС вместо ранее существовавшей единой, поскольку такой подход может породить неравные возможности получения медицинской помощи для разных категорий пациентов. Кроме того, тот факт, что тарифы для федеральных и иных медицинских организаций будут формироваться по-разному, вызывает опасения их возможное несправедливое неравенство.

Кроме того, страховые организации, будучи независимыми, по мнению ряда экспертов, способны более эффективно контролировать качество предоставляемой медицинской помощи, чем «огосударственный» ФФОМС в отношении «прогосударственных» медицинских организаций. Правительство утверждает, что к проведению контроля будут привлекаться независимые эксперты.

Таким образом, можно заключить, что централизация свойственная всем сферам общественной жизни, нашла выражение в медицине.

Очевидно, что для медицинских организаций федерального подчинения изменения повлекут, как минимум, увеличение бюрократической нагрузки – подача заявок, заключение договоров с ФФОМС в рамках базовой программы и параллельно с ТФОМС и страховыми организациями в целях реализации территориальной программы и администрирование финансовых потоков из различных источников.

Вместе с тем, рынку страховых медицинских организаций реформа дает негативный сигнал, объявляя их «лишним» звеном, по крайней мере, в части обеспечения инновационного лечения. Остается открытым вопрос, почему применительно к одному и тому же учреждению, в оставшейся части услуг, они по-прежнему необходимы и будет ли в дальнейшем урезаться их сфера деятельности.

Кроме того, на первом этапе пациенты также могут столкнуться с неопределенностью в части инстанции, куда следует обращаться при ненадлежащем лечении. Вряд ли все из них способны четко классифицировать течение своей болезни по видам оказанной медицинской помощи. Долгое время пациенты вообще не знали, как защитить свои права, но на сегодняшний момент, благодаря СМИ, люди привыкли звонить по номеру горячей линии, указанному в полисе ОМС. Теперь же некоторым их них придется освоить еще один канал подачи жалоб, который, к тому же, территориально удален от ряда регионов по сравнению с региональными страховыми организациями.